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妇科恶性肿瘤生育力保护的权衡与决策

来源:本站原创发表时间:2019-07-08访问次数:

  随着女性生育年龄的普遍推迟和癌症发病年龄的年轻化,生育力保护已成为肿瘤治疗决策时经常需要面临的问题。妇科恶性肿瘤发生于女性生殖系统,任何一种根治性治疗都不可避免地会带来生育力的破坏或丧失。现代诊疗手段的进步、辅助生殖技术的应用使得妇科恶性肿瘤患者的生育力保护成为可能。妇科肿瘤医师必须充分了解患者的生育意愿,仔细权衡各种生育力保护治疗的风险与获益,从而保证良好的肿瘤结局和生育结局。

  尽管人们对癌症的防范意识不断增强,各种健康生活方式持续推出,但癌症发病率的下降并不显著。据2018年癌症年报,全球范围内有1810万癌症新发病例和960万癌症死亡病例,且近50%的新发病例、70%的死亡病例发生在亚洲。妇科恶性肿瘤的现状也同样如此,并呈年轻化趋势。来自全球的数据显示,5%的子宫内膜癌、2%的子宫颈癌及1.5%~17%的卵巢癌发生在35岁以下妇女。在中国,20%~25%的子宫内膜癌发生于生育年龄,40岁以下的患者所占比例已由1%~8%增至13.3%,40岁以下卵巢上皮性癌的比例也达3%~17%。

  另一方面,随着教育程度的提升和就业的延迟,女性生育年龄呈同步推迟。在过去的20年里,全球女性的平均生育年龄从27岁推迟到29.3岁。从1987年至2005年,30岁以上的初产率由11%上升至26%。35岁以上的初产率从4%升高至11%。女性癌症发病的年轻化和初次生育年龄的推迟,使得许多患者在诊断为恶性肿瘤时尚未生育,能否和如何保留其生育力,已成为现代肿瘤治疗学的重要内容,并已催生了一门新兴的交叉学科——肿瘤生殖学。

  女性生育的完成需要生殖系统的结构完整和功能正常。然而,妇科恶性肿瘤发生于女性生殖系统,根治性手术需要完整切除肿瘤原发灶及存在或潜在的转移灶,生殖系统结构的完整性通常难以保留,甚至全部丧失;放射治疗和化疗虽然不破坏解剖结构,但会导致生殖器官的功能受到不同程度的损害。因此,实现生育力保护有以下几个关键点。

  2.1 早期诊断的实现 只有早期发现的肿瘤,才有可能最大限度地保留生育所需的基本解剖结构,才有可能避免或减少后续化疗或放疗带来的功能破坏。子宫颈癌是最经典的例证,大量证据证明,通过以人群为基础的筛查可以发现癌前病变或微小浸润癌,而这类病变只需宫颈锥切就可达到治疗目的,从而保证完成生育所需的解剖结构基本完整。

  2.2 现代诊断技术的进步 其可使部分妇科肿瘤得以早期发现。如子宫内膜癌,通过磁共振和经阴道彩色多普勒超声的应用,可较为准确地判断子宫内膜癌有无肌层侵犯,进而使保留生育功能治疗的适应证更为准确,也使保守治疗的安全性进一步提高。

  2.3 治疗手段的改进 可扩大保留生育功能治疗的指征,如ⅠB期子宫颈癌的传统手术方法是广泛性子宫切除,其结果是生育力的丧失。广泛性宫颈切除术的出现,使得直径<2cm的ⅠB期病例可经阴道切除宫颈和宫旁组织、保留子宫体而使生育力得以保留。新辅助化疗的应用或采用经腹或腹腔镜手术又将广泛性宫颈切除术用于直径2~4cm的ⅠB期子宫颈癌,这种治疗方法已有成功的报道,虽然还存有争议。现代辅助生殖技术的应用又为妇科恶性肿瘤患者的生育力保护带来新的福音。辅助生殖技术至少起到以下3个方面的作用:(1)扩大保留生育功能的人群。通过对治疗前获取的卵母细胞甚至卵巢组织进行冷冻,使部分实施根治性手术的中晚期患者在治疗缓解后可获得生育的机会。有报道显示,在促排卵后取卵的同时行卵巢癌手术,术后患者行冻融胚胎移植而获得妊娠并分娩。还有个案报道显示,促排卵后先行卵巢切除术随即行体外取卵术,可成功获取卵子,避免了常规经阴道取卵引起肿瘤破裂、播散的风险。目前“冻胚”和“冻卵”技术较为成熟,冷冻卵巢组织尚存安全性方面的争议。(2)改变治疗方式。如通过“供卵”技术可使ⅠB期卵巢癌实施双侧附件切除,既降低了复发风险,又提供了生育保障。(3)作为保留生育功能治疗的组成部分。如子宫内膜癌保守性药物治疗后复发率较高,妊娠率约40%,分娩率约20%。故在子宫内膜癌治疗完全缓解后,应尽早妊娠,3个自然周期后不能妊娠者建议行辅助生殖技术,完成生育后再行根治性手术。

  由于部分辅助生殖技术会延迟肿瘤治疗(如超促排卵)或存在肿瘤进展或复发的潜在风险(如超促排卵、卵巢组织冻存),所以肿瘤医师在实施生育力保护治疗前,应与生殖医师充分沟通,共同制定治疗方案,并告知患者辅助生殖技术可能带来的风险。

  2.4 对肿瘤生物学行为认识的深入 这一点也拓展了生育力保护的范围。如卵巢生殖细胞肿瘤,研究发现,该类型肿瘤具有极少累及子宫和对侧卵巢、发生转移时多为孤立病灶、对化疗非常敏感等特点,这些临床特征决定了卵巢生殖细胞肿瘤保留生育功能的指征可不受期别的限制。

  肿瘤生育力保护治疗的目的是生育,只有获得良好的生育结局,才是成功的生育力保护治疗;而生育力保护治疗的前提是安全,良好肿瘤结局是生育力保护治疗的底线。因此,保留生育功能治疗的决策必须兼顾肿瘤结局与生育结局,应做好以下几点以获得良好的肿瘤结局与生育结局。

  3.1 在掌握好适应证的前提下尊重患者意愿 如ⅠA2期子宫颈癌,既可行宫颈锥切,也可行广泛性宫颈切除,最终的选择可根据患者对肿瘤结局与生育结局的期望:对肿瘤结局期望高于生育结局者,可选择广泛性宫颈切除;反之,可选择宫颈锥切。又如卵巢上皮性癌,保留生育功能手术主要适用于单侧、包膜完整、分化良好的ⅠA期肿瘤;但对于包膜破裂(ⅠC期)或透明细胞癌等特殊类型肿瘤,虽有保留生育功能成功的文献报道,但复发风险相对较高。所以,对有较高生育期望的患者,要告知风险后再予实施。

  3.2 在不改变肿瘤结局的前提下改进生育力保护治疗方法以改善生育结局 如肿瘤直径<2cm的ⅠB期子宫颈癌,广泛性宫颈切除术已经显示与广泛性子宫切除术有相当的肿瘤结局,但生育结局并不理想,主要表现为过高的流产率和早产率。但近年来有研究显示,病灶直径<2cm、不伴有其他高危因素(如脉管侵犯、深间质浸润等)的早期子宫颈癌的宫旁累及率极低,无需宫旁切除,可以行单纯宫颈切除、甚至宫颈锥切术替代经典广泛性宫颈切除术,既保证了肿瘤结局,又改善了生育结局。2018年FIGO癌症报告也已修改子宫颈癌的分期,将肿瘤直径<2cm者单独列为ⅠB1期。对不同期别的患者选择“安全、有效的最小手术”已成为子宫颈癌生育力保护治疗的目标。

  3.3 决策个体化 保留生育功能治疗的适应证是依据循证医学的证据级别予以推荐的,低级别证据推荐或尚未被推荐的治疗具有相对较高风险,但以高级别证据推荐的治疗也并非毫无风险,临床医师应有充分的认识。更重要的是,现代医学模式决定了医疗行为的对象是患者本人,而不是疾病。每例患者和家属对肿瘤结局的期望是基本一致的,但对生育结局的期望并不完全相同。作出治疗决策的医师,应掌握好适应证,了解与尊重患者和家属的意愿,并充分告知保留生育功能治疗的风险与获益,在规范化的前提下,实施个体化治疗,以保证良好的肿瘤结局并获得满意的生育结局。

  现代肿瘤诊疗技术的进步和辅助生殖技术的应用,使部分早期妇科恶性肿瘤患者获得了生育的机会。但生育力保护治疗存在风险,一些治疗方法还缺乏高级别循证医学证据,应严格掌握指征,权衡风险与获益,坚持规范化和个体化相结合,以确保良好肿瘤结局的同时,获得良好的生育结局。

  来源: 谢幸,沈源明,妇科恶性肿瘤生育力保护的权衡与决策[J],中国实用妇科与产科杂志,2019,6:609-611.58彩手机开奖手机报


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